排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一,约占20%【1】。诱发排卵(Induced Ovulation)指在有排卵障碍的病人中下采用药物或手术的方法诱发卵巢的排卵功能,一般以诱导单卵泡或少数卵泡的发育为目的。排卵障碍的分类:一、下丘脑性无排卵1、器质性因素所致的功能衰竭:(1)Frohlich综合症:由颅咽管肿瘤压迫所致,占颅内肿瘤的3%。(2)Kallman综合症:由于下丘脑神经核先天发育不良,临床表现除性腺发育不良外尚有嗅觉缺如等症状。(3)Laurence-Moon Biedl综合症:为染色体畸变所致,表现为卵巢不发育、智力低下、肥胖,还可伴有肢体畸形。(4)外伤、颅内严重感染等因素也可导致下丘脑功能障碍。2、功能性因素:(1)精神疾病或过度紧张(2)体重过轻或过重(3)剧烈运动(4)神经行厌食(5)药物性因素:长期服用氯丙嗪、避孕药、某些减肥药。二、垂体功能障碍引起无排卵:1、垂体肿瘤:主要为腺垂体腺瘤,约占颅内肿瘤的7-10%,组织学上主要为无功能性腺瘤及催乳素腺瘤。2、垂体损伤:常见的有席汉综合症。3、空碟鞍综合症三、卵巢性无排卵:1、先天性卵巢发育不良:包括性腺发育不全(Turner-syndrome)、嵌合型性腺发育不良及单纯性性腺发育不良(Swyer-sydrome)等,常伴有染色体异常,卵巢多为幼稚型,或仅有一条痕迹,卵巢皮质内无卵泡,多表现为原发闭经,并伴有其他遗传性疾病典型征象。2、卵巢抵抗综合症(ROS):病因不明,其特点为卵巢内有卵泡存在,Gn水平升高,可能与自身免疫有关,也有人认为可能与卵泡上缺乏外缘性Gn受体或受体后信号缺陷有关。即使用高剂量外缘性促性腺激素刺激,卵泡仍不能发育。3、卵巢早衰(POF):是指40岁以前自然绝经者,占所有妇女的1%。病因尚不明确,可能与自身免疫、病毒感染、手术损伤、化疗、放疗,部分患者可有染色体异常,其血FSH>40IU/L,卵巢萎缩,缺乏卵泡,此类患者很难经药物诱发排卵,仅可通过药物替代疗法以维持月经来潮及缓解性征衰退。但是,在雌激素替代疗法的基础上,通过赠卵胚胎可获得妊娠。4、多囊卵巢综合症5、未破裂卵泡黄素化综合症:是指卵泡发育未成熟或成熟后,卵泡未破裂,卵泡颗粒细胞即发生黄素化。发病机制尚不清,可能与卵泡内PG合成酶及其他酶类缺乏有关。四、其他内分泌腺的影响1、甲状腺功能异常:T3、T4异常,反馈性干扰TRH-TSH的正常分泌平衡,进而干扰垂体Gn释放及Gn-PRL平衡,并降低卵巢对Gn的敏感性,抑制排卵及性激素合成。肾上腺功能异常:肾上腺受垂体分泌ACTH调控分泌糖皮质激素,若肾上腺功能失调,一方面可通过反馈机制引起ACTH分泌异常,干扰Gn分泌,同时还可使糖皮质激素及雄激素分泌异常,从而抑制Gn的分泌,导致无排卵。药物诱发排卵。本文系姚玲女医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
目前,不孕症是生育期妇女面临的最常见的健康问题之一。且各种原因导致输卵管形态和功能的异常是导致女性不孕症的首要原因,且呈逐年增加的趋势。准确、全面的评价和诊断患者的子宫输卵管形态大小、功能、疾病对于治
患者刘某,女,28岁,婚后2年未孕。平素月经稀发,周期为3个月到6个月,有时甚至不用黄体酮就不来月经,1年前来我院就诊,查基础内分泌LH:12.4IU/L,睾酮正常,B超提示双侧卵巢多囊样改变,诊断为多囊卵巢综合征,建议先行口服短效避孕药纠正内分泌,同时男方需来院行精液检查,但患者一听说要吃避孕药就本能的拒绝了,后至外院一直服中药1年仍未妊娠。再次回我院就诊,子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅,男方精液检查轻度弱精症,给于短效避孕药口服纠正内分泌后,同时采用克罗米芬促排卵+人工受精获得妊娠 女性不孕的因素有很多,多囊卵巢综合征是其中一个很重要的因素,下面是关于多囊卵巢综合征的一个简单介绍,希望大家通过这个介绍可以对这个疾病有一个基本的了解,这样也有利于摆正心态,让自己在怀孕这件事上可以有的放矢,早日拥有自己小宝宝。1.什么是多囊卵巢综合征? 多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome.PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病根据2004年的鹿特丹诊断标准PCOS的诊断需要满足以下3项中的至少2项:无排卵或稀发排卵、高雄激素的临床表现或高雄激素血症、卵巢多囊性改变,并除外其他病因。2.为什么会得多囊卵巢病综合征? PCOS病因不明。关于PCOS病因多从遗传学、胰岛素抵抗-高胰岛素血症、下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常、高雄激素血症肾上腺内分泌功能异常等角度进行阐述,近来越来越多的研究注意到遗传、环境、社会心理因素和炎症等在PCOS发生、发展中的重要作用。这也符合现代医学所强调的以生物、心理、社会的模式去理解和认识疾病的规律。3.多囊卵巢综合征临床表现? PCOS临床表现具有高度异质性,可表现为月经不规律、不孕、肥胖,各种代谢失调包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、脂代谢异常,对健康的长期影响包括心血管疾病风险、雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌的风险增加。不孕是PCOS的临床特点之一,大约有75%的患者伴有无排卵性不孕。4.得了多囊卵巢综合征怎么办?其实得了多囊卵巢综合征不要太紧张。对PCOS的治疗首要进行生活方式的改善,体重控制。PCOS的治疗原则包括: (1) 诱导排卵,治疗不孕症;(2) 对不希望生育的 PCOS患者调节月经周期,如口服短效避孕药、雌孕激素序贯疗法、月经后半周期黄体酮替代疗法; (3) 治疗高雄激素相关症状。(4) 预防无排卵PCOS患者代谢异常可能出现的远期不良后果。欧洲人类生殖及胚胎学会和美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)发布的PCOS合并不孕的治疗共识建议,对合并不孕症的PCOS患者应首先进行一线治疗,即控制体质量和调整生活方式、氯米芬和芳香化酶抑制剂诱导排卵、应用胰岛素增敏剂;再考虑二线治疗如小剂量卵泡刺激素(FSH) 递增方案诱导排卵、微创手术;对于以上治疗无效的患者,或同时合并输卵管因素或男方因素的患者,则需借助三线治疗即辅助生殖技术(ART)。
一、复发性流产的定义和分类1.自然流产是指在孕28周之前、胎儿体重不足1000g的妊娠物自然丢失。2.复发性流产(RSA、旧称习惯性流产)女性与同一性伴侣发生3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失。2009年辅助生殖技术国际监测委员会(ICMART)及世界卫生组织(WTO)定义为连续2次及2次以上临床妊娠的丢失。3.原发性复发性流产:从未有活婴出生的复发性流产。4.继发性复发性流产:曾有正常分娩的复发性流产。二、复发性流产自然流产发生率临床确定的流产多发生于妊娠8周以前,少数发生于妊娠12周之后。临床上确认的自然流产发病率约为10%~18%,但其实际发生率远高于此。因为部分自然流产发生在胚胎着床后很短时间内,临床上没有典型的停经、确认早孕、继而胚胎停育的过程。近年研究显示,用敏感的β-HCG在月经的后半期检测已婚妇女,发现约30%~40%的受精卵在着床后月经前发生流产,称为隐形流产。这类患者仅仅表现为月经稍延迟、月经量稍多或正常,有些患者甚至没有任何月经周期或月经量方面的异常表现。因此,统计自然流产的真实发生率较为困难,目前比较一致的看法为自然流产的发病率为50%~60%。自然流产发生的危险随着妊娠丢失次数的增加而增加。第一次妊娠流产的危险性是11%~13%,第二次妊娠流产的危险性是13%~17%,连续两次流产后第三次流产的危险性则高达80%。如按连续发生2次流产计算,复发性流产的发生率为5%;按连续发生3次流产计算,复发性流产的发生率在0.5%~3%之间。流产的复发率受多种因素影响,如年龄、病因、生育史等。自然流产的危险性随妇女年龄增长而升高。三、复发性流产的病因复发性流产的病因极为复杂,主要的病因包括:遗传因素(流产夫妇或胚胎染色体异常)、生殖道解剖结构异常,内分泌异常、生殖道感染、血栓前状态、免疫因素以及不明原因。其他尚有男方因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等。1.遗传因素约占RSA的3.5%~5%,包括染色体异常和基因病。①父母双方染色体异常:在普通人群出现几率约0.2%,在RSA夫妇中高达4%。最常见的异常为染色体平衡易位。②胚胎染色体异常:RSA患者流产后胚胎染色体异常的发生率约50%~60%,主要类型为常染色体非整倍体及结构畸变。2.生殖道解剖结构异常约占RSA患者的10%~15%。最常见的为子宫纵隔、宫颈内口松弛、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌症等。3.内分泌因素约占RSA患者的17%~20%。最常见的为黄体功能不全(LPD)、PCOS、高泌乳素血症(HPRL)和甲状腺功能异常等。4.感染因素约占RSA流产患者的5%。常见的感染病原体有衣原体、弓形虫(TOX)、巨细胞病毒(HCMV)、人微小病毒B19(HPV B19)等。5.免疫因素约占RSA流产患者的50%~60%。最常见的有自身免疫型复发性流产,约占免疫型复发性流产的1/3。同种免疫型复发性流产,约占免疫型复发性流产的2/3。6.原因不明性RSA使用目前的技术无法查出的致病因素,称为原因不明性RSA。随着相关研究的不断深入,研究人员发现免疫学异常是导致以往认为是不明原因流产的重要病因;原因不明自然流产80%以上都与免疫因素有关,主要与妊娠免疫耐受相关。7.男性因素:以往这一因素常常被人们忽略,其实精液因素、精液不液化、精子畸形率高、精子活力低、精子凝集等男性因素都可以引起流产。据临床观察,其父菌精症,约占10%-15%。男性生殖道内无症状的感染精液中,即含有一定数量的细菌、病毒、沙眼衣原体、脲原支原体等,这些感染可削弱受孕妇女的孕育能力,而致使胚胎流产。活动的精子在完成“生命之吻”时也会将细菌带去,这就会干扰精卵结合与着床。所带的细菌,多为粪链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧性细菌等。精液异常,如少精症和多精症ERSA发病率分别为37.6%和20%。畸形精子增加也可引起ERSA,死亡的畸形精子不可能受精,因而与ERSA无关,故在检查精子形态时应注意活精子的形态。大头畸形的精子多数为二倍体,受精后形成多倍体胚胎导致流产。一旦发生该类疾病的时候,应该做这方面的检查。四、复发性流产免疫因素检查适应症免疫因素检查不仅仅限于自然流产≥2次的患者,凡具备以下临床表现的患者,需要做免疫因素检查。1.2次或2次以上自然流产。2.对不明原因的2次或2次以上试管婴儿(IVF-ET)反复着床失败或流产。3.婚后多年不孕、久治无效而原因不明。4.免疫紊乱史,如抗核抗体阳性、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)等。5.不明原因胎儿生长受限(FGR)妊娠、羊水过少妊娠史。五、复发性流产检查项目1.遗传因素检查包括夫妇外周血及流产胚胎绒毛染色体核型分析,夫妇双方珠蛋白生成障碍性贫血、G6PD缺乏的筛查及基因检测。2.生殖道解剖结构检查⑴约12%~15%的RSA妇女有子宫畸形,包括纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫等,其中以纵隔子宫最常见;其他如宫腔粘连、子宫肌瘤等。目前主要采用B超、宫腔镜、子宫输卵管造影、腹腔镜检查。⑵宫颈机能不全的检查:可选择宫颈扩张试验、宫颈气囊牵引试验、子宫输卵管造影(HSG)、B超检查。3.内分泌检查导致流产的主要疾病有多囊卵巢综合征(PCOS)、黄体功能不全(LPD)、高泌乳素血症(HPRL)、甲状腺功能障碍和糖尿病等。常规做性激素、雄激素分类检查,黄体期P检测、甲状腺功能检查、胰岛素及血糖测定。4.感染因素检查包括衣原体、支原体、淋菌、李氏杆菌、疱疹病毒、风疹病毒、弓形虫、巨细胞病毒和B19微小病毒的检查。5.血栓前状态相关因素检查血栓前状态(PTS)是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的一种病理过程,有易导致血栓形成的多种血液学改变。血栓前状态可分为遗传性和获得性两种。常用检测项目有:①凝血常规4项:包括TT、APTT、PT及Fbg。②血栓前状态分子标志物:凝血酶原片段(F1+2)、血栓调节蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、血小板颗粒糖蛋白140(GMP140)、血栓烷B2(TXB2)、D-二聚体(D-Ⅱ)、纤溶酶原激活物抑制物-2(PAI-2)等。6.免疫因素检查⑴自身抗体检查:主要包括抗心磷脂抗体(ACA)、抗核可抽提抗原抗体、抗核抗体(ANA)、狼疮因子(LAC)、抗脱氧核蛋白抗体(RNPAb)、抗双链脱氧核糖核酸抗体(DsDNA)、抗β2-糖蛋白-1抗体(抗β2-GP-1Ab)、抗甲状腺抗体(ATA)、ABO血型抗体和Rh血型抗体。其中ACA至少检查3次,每次间隔6周,结果2次或2次以上阳性者才能确诊。⑵生殖细胞相关抗体:抗精子抗体、抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体、抗卵细胞透明带抗体、抗滋养层细胞膜抗体。⑶封闭抗体检查(APLA):多数采用单项混合淋巴细胞培养及补体依赖性淋巴细胞毒试验。封闭抗体阴性表示女方血清中缺乏此封闭抗体,容易发生流产。⑷淋巴细胞检查:CD16CD56(NK细胞表面标志)、CD19(B淋巴细胞标志)、CD3+、CD4+、CD8+(T淋巴细胞亚群)。群)。